Die Therapie
Dr. med. Uwe Auf der Strasse
Vorab wichtige Hinweise:
Patienten mit Immundefiziten oder einer immunsuppressiven (immununterdrückenden) bzw. immunmodulierenden Therapie zum Beispiel nach Organtransplantationen, bei Krebserkran-kungen oder unter bestimmten antirheumatischen Medikamenten unterliegen einem hohen Risiko und sollten deshalb sehr engmaschig überwacht oder stationär behandelt werden. Insbesondere die Verordnung von Pyrimethamin (Daraprim) oder Sulfadiazin darf bei diesen Patienten nur mit größter Vorsicht erfolgen.
Die folgenden Dosierungen gelten nicht für Patienten mit einer ausgeprägter Fibromyalgie-Symptomatik, einem Chronic Fatigue Syndrom (CFS) oder einer Myalgischen Encephalomyelitis (ME). Bei diesen wie auch bei Patienten deren Psyche durch eine Toxoplasmose in Mitleidenschaft gezogen wird sollten die Dosierungen reduziert werden, s. hierzu S. 67/68.
Meine diagnostischen und therapeutischen Hinweise ersetzen keinen Arztbesuch und dienen nicht der Selbstdiagnose. Die vorgestellten Therapien sind rezeptpflichtig und dürfen nur durch einen Arzt verordnet werden. Von einer Selbstbehandlung wird dringend abgeraten, eine Haftung des Autors für Personen,- Sach- und Vermögensschäden ist ausgeschlossen.
Für diesen ersten Einstieg in die Therapie der chronisch aktiven Toxoplasmose beziehe ich mich auf die entsprechende Fachliteratur (40, 41) und verwende Abschnitte des "Toxoplasmose Handbuch", allerdings werden dort noch weitere Varianten und Therapiemöglichkeiten erörtert. Da Toxoplasmen sich manchmal an Therapien anpassen können, kann es notwendig werden, eine erweiterte Auswahl verschiedener Therapien zur Verfügung zu haben. Toxoplasmen sind leider außerordentlich widerstandsfähig, deshalb beinhaltet die Therapie in der Regel Kombinationen verschiedener Antibiotika. Gerne würde ich diese weniger einsetzen oder die Therapien verkürzen, doch zeigt die Erfahrung, dass dann die Therapieerfolge ausbleiben bzw. dass es rasch zu Rückfällen kommt.
In Fällen in denen das Immunsystem noch nicht zu sehr erschöpft ist, oder zu Beginn eines Rückfalles, kann eine Behandlung mit Phytotherapie oder Homöopathie erwogen werden. Ich kenne 3 Fälle, in denen eine gesicherte chronisch aktive Toxoplasmose durch homöopathische Methoden deutlich gelindert wurde, und mehrere Fälle, in denen Phytotherapie zum Erfolg führte. Homöopathie ist generell nicht unumstritten, diese Diskussion kann und möchte ich jedoch hier nicht führen. Ich selbst bin auch kein Homöopath, sondern Allgemeinarzt und Arzt für Naturheilverfahren und habe für die Therapie der chronisch aktiven Toxoplasmose über-wiegend Schulmedizin eingesetzt.
1.) Die Therapie in Fällen mit Verdacht auf eine chronisch aktive Toxoplasmose
In manchen Fällen kann trotz ausgeprägter toxoplasmosetypischer Symptome sogar der Toxoplasma LTT negativ sein. Ein sorgfältiger Ausschluss anderer Kranheitsursachen (bitte lesen Sie hierzu auch das "Update Juli 2020 auf S.6 dieser website) ist unbedingte Voraussetzung für das weitere Vorgehen.
Wenn dies geschehen ist kann diesen Fällen als befristeter Behandlungsversuch Clindamycin eingesetzt werden. Die Wirksamkeit dieses Präparates für die Behandlung der Toxoplasmose wurde 1993 nachgewiesen (9). In meiner Arbeit zeigte sich in nahezu allen Fällen, in denen das Clindamycin bei einer 7-10 tägigen Anfangsbehandlung einen guten Erfolg erbrachte, eine sehr gute Wirkung der darauffolgenden Kombinationstherapie. Dieses Vorgehen steht nicht im Widerspruch zu den Ergebnissen der Grundlagenforschung, denn eine Verlässlichkeit der bisher zur Verfügung stehenden Labormethoden für die sichere Bestätigung oder den sicheren Aus-schluss einer chronisch aktiven Toxoplasmose wurde noch nie belegt.
In den Fällen, in denen die 7-10 tägige Anfangsbehandlung mit Clindamycin keine Verbesserung der Symptome erbringt, ist eine Kombinationstherapie meist nicht sinnvoll. Insgesamt muss die Entscheidung für eine probatorische Behandlung sorgfältig abgewogen werden, und Sie sollten sich gründlich informieren, bevor Sie sich zu diesem Schritt entschließen.
Bei sehr ausgeprägter oder schon sehr lange bestehender Symptomatik ist es zu Beginn sinnvoll, nicht mehr als 3 x 300 mg Clindamycin zu verordnen, da in manchen Fällen in den ersten 3 bis 4 Tagen eine Erstverschlimmerung mit einer vorübergehenden Zunahme der Müdigkeit und Muskelschmerzen auftreten kann. In den übrigen Fällen hat sich eine Dosierung von 2 x 600 mg über 7 bis 10 Tage bewährt. Nach einer Erstverschlimmerung beschreiben die Patienten deutlich spürbare Symptombesserungen meist schon innerhalb der ersten Behandlungswoche.
Clindamycin hat leider wie viele andere Antibiotika den Nachteil, auch nützliche Darmkeime abzutöten; dadurch können Durchfälle auftreten. Dieses Risiko läßt sich durch die parallele Einnahme eines Sacharomyces boulardii Präparates 2 x täglich (in Deutschland als „Perenterol Forte“ und als „Yomogi“ zugelassen) reduzieren. Sollten aber dennoch unter der Einnahme Durchfälle auftreten, ist Vorsicht angebracht und der Hausarzt zu verständigen. Im Zweifelsfalle muss das Clindamycin abgesetzt werden.
In den meisten Fällen wird man sich bei positivem Ergebnis der Clindamycinbehandlung zu einer Kombinationstherapie entscheiden, da diese nochmals deutlich wirksamer ist. Es zeigte sich bei den Therapien in nahezu jedem Fall, in dem das Clindamycin innerhalb von 7-10 Tagen wirkte, auch ein sehr gutes Ansprechen auf die Kombinationstherapie.
2). Die Therapie in Fällen mit bestätigter chronisch aktiver Toxoplasmose
In diesen Fällen zeigt die Checkliste ein hohes Risiko für eine chronisch aktive Toxoplasmose an und ein positiver Toxoplasma LTT oder in seltenen Fällen, ein erhöhter Toxoplasma IgM, liegen vor. Es kann direkt mit einer Kombinationstherapie begonnen werden.
Wenn Toxoplasma LTT und IgM negativ sind, so ist eine chronisch aktive Toxoplasmose nicht sicher ausgeschlossen - in diesen Fällen liefert eine gute Besserung der Symptome während einer 7-10 tägigen probatorischen Clindamycinbehandlung zwar keinen definitiven Beweis, aber eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer chronisch aktiven Toxoplasmose. In meiner täglichen Arbeit habe ich diese Konstellation bisher in etwa 20 Fällen angetroffen - auch diese Patienten konnten erfolgreich behandelt werden.
Eine kontinuierliche Kombinationstherapie dauert je nach Wirkung 3 - 4 Wochen, in sehr schweren Fällen auch bis zu 10 Wochen. Sie sollte erst beendet werden, wenn die Symptome der aktiven Toxoplasmose nahezu vollständig beseitigt sind. Während dieser Therapie sollten Leberwerte, Nierenwerte, das Blutbild und der Folsäurespiegel überwacht werden. Zum Einsatz kommt meist eine 3 – fach Kombination. Die beiden nächsten Medikamente sind Bestandteil jeder 3er Kombination, als dritter Kombinationspartner stehen verschiedene Antibiotika zur Verfügung.
Pyrimethamin 25 mg 2 x 1 Tablette täglich (Handelsname Daraprim) ist in Kombination mit verschiedenen Antibiotika zur Therapie der Toxoplasmose zugelassen. Der Wirkstoff hemmt ein Enzym, welches für die Bereitstellung von Folsäure notwendig ist. Das entstehende Folsäuredefizit schädigt die Toxoplasmen erheblich. Achtung: Es ist unbedingt erforderlich, begleitend Folinsäure (= Calciumfolinat) einzunehmen, damit der menschliche Organismus nicht auch eine Folsäureverarmung erleidet – dies könnte gefährliche Nebenwirkungen nach sich ziehen. Die Toxoplasmen können Folinsäure nicht verwerten, so dass nur sie eine Folsäureverarmung erleiden. Das führt uns zum nächsten Medikament.
Calciumfolinat 5 - 15 mg täglich als Tabletten zu 6,35 mg oder Kapseln zu 15 mg. Unter einer Daraprim Therapie führt eine Einnahme von täglich 1 Tablette zu 6,35 mg oder alternativ 1 Kapsel Calciumfolinat 15 mg an jedem 2. Tag fast immer zu einem Anstieg des Folsäurespiegels - dies ist so erwünscht, da ein Anstieg keine Nebenwirkungen verursacht, ein Abfall aber bedenklich wäre. Der Folsäurespiegel im Blut sollte überwacht werden. Achtung: Preiswertere Folsäure darf auf keinen Fall als Ersatz eingenommen werden, sie wäre in diesem Zusammenhang wirkungslos, und die resultierende Folsäureverarmung gefährlich (55).
Kombinationspartner für Daraprim und Calciumfolinat sind:
Sulfadiazin 500 mg 4x1 bis 4x2 Tabletten täglich. Sulfadiazin ist gemeinsam mit Pyri-methamin zur Behandlung der Toxoplasmose zugelassen. Es darf bei Patienten mit Sulfon-amidallergien nicht eingesetzt werden. Die Wirkung beruht auf einer Hemmung der Fol-säureproduktion, es ergänzt damit die Wirkung des Pyrimethamin (Daraprim) wesentlich. Meist verordne ich nur 4 Tabletten pro Tag, in einzelnen Fällen auch nur 3 pro Tag. Bei Liefer-engpässen ist es noch als „Adiazine“ mit einem Privatrezept über französische Apotheken erhältlich.
Clindamycin 3 x 300 mg bis 2 x 600mg ist der Wirkung dem Sulfadiazin nahezu gleichwertig (40). Ich verordne es auch direkt als Kombinationspartner der ersten Wahl, wenn es in der 7-10 tägigen Anfangsphase eine gute Wirkung zeigt und keine Nebenwirkungen verursacht. Kopf- schmerzen wie sie beim Sulfadiazin häufig sind, treten unter Clindamycin nur selten auf.
Cotrimoxazol 960 mg 2 x 1 ist eine weitere Alternative. Auch dies enthält ein Sulfonamid und gehört damit zur gleichen Gruppe wie das Sulfadiazin. Das Risiko eines antibiotikabedingten Durchfalles ist geringer als unter Clindamycin.
Spiramycin 1,5 mio 4 x 1 bis 3 x 2 ist in Deutschland als „Rovamycin“ erhältlich, und gehört zur Gruppe der sogenannten Makrolide. Mein Eindruck ist, dass es in Bezug auf die peripheren Symptome bei einer Monotherapie etwas wirksam als Clindamycin ist, deshalb kann es bei einer Clindamycinunverträglichkeit auch für die Anfangsbehandlung eingesetzt werden. Ein Nachteil ist leider dass es die Blut-Hirnschranke nur schlecht durchdringt und deshalb im Zentral-nervensystem nur wenig wirksam ist. Deshalb ist eine wesentliche Besserung der neurologischen Symptome nur in Kombination mit Daraprim zu erwarten - diese Kombination ist jedoch nach meinen Erfahrungen nicht in allen Fällen gut verträglich. Es werden je nach Körpergewicht 4 x 1 bis 3 x 2 Tabletten zu 1,5 Millionen Einheiten verordnet.
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Dies sind die bewährten, in der Praxis zur Verfügung stehenden Medikamente, mit denen man auch in den meisten Fällen zum Ziel kommt – also betreffend der Toxoplasmosesymptome nahezu eine Beschwerdefreiheit erreicht. Bei intensiven Krankheitsverläufen können höhere Dosierungen, eventuell andere Medikamentenkombinationen und eine längere Therapiedauer erforderlich sein (41, 42 / s. auch Kap 12 S. 188 - 207).
Es ist entscheidend, während der Behandlung in häufigen Kontakten mit den Patienten zu überwachen, ob es zu Nebenwirkungen oder Wirkungsverlusten kommt, Intervalle von 10 - 14 Tagen haben sich als zweckmäßig herausgestellt. Falls während der Behandlung nach einem anfänglichen Erfolg die Symptome plötzlich wieder zunehmen sollten, so handelt es sich sehr wahrscheinlich um Anpassungsvorgänge der Toxoplasmen, diese lassen sich durch eine rotierende Therapie wirkungsvoll umgehen (s. auch S. 201 bis 203).
Bitte beachten Sie, dass der Heilungsprozess am besten durch die Dokumentation des Symptomverlaufes überwacht wird, da der LTT-Wert die Reaktivität unseres Immunsystems gegen Toxoplasmen widerspiegelt und nicht direkt mit der Intensität der Krankheit korreliert. In vielen Fällen zeigt der LTT höhere Werte, wenn die Krankheit ausgeprägte Symptome zeigt, und in den meisten Fällen nimmt er nach einer erfolgreichen Behandlung signifikant ab, aber es gibt Ausnahmen.
Nachtrag 3/2021: Bei der rotierenden Therapie wird die Therapie nach jeweils 5 Tagen nach einem festgelegten Schema variiert. Der Erfolg beruht darauf, dass die genannten Anpassungsvorgänge der Toxoplasmen mindestens 5 Tage erfordern. Wird die Therapie am 6. Tag geändert, so werden die Toxoplasmen zu einem Zeitpunkt mit einer Veränderung der Therapie konfrontiert, zu dem ihre Anpassungsvorgänge noch nicht abgeschlossen sind - sie werden also fortlaufend zu neuen Anpassungen gezwungen.
Weil diese Therapieform sehr zuverlässig ist und nach meinen Erfahrungen das Mikrobiom des Darmes weniger belastet, verordne ich mittlerweile fast ausschließlich rotierende Therapien, so auch in den Fällen deren Dokumentationen Sie unter dem Menüpunkt "Fallberichte" finden.
Da weltweit derzeit noch kein Medikament bekannt ist, dass Toxoplasmen auch im Zysten-stadium sicher abtötet, muss jeder Betroffene über die Möglichkeit eines Rückfalles (=Rezidiv) aufgeklärt werden, denn im Falle eines Wiederauftretens von Toxoplasmosesymptomen ist es sinnvoll, frühzeitig zu behandeln.
12.6. Die Rezidivprophylaxe
Rückfälle (= Rezidive) lassen sich wie oben ausgeführt leider nicht zu 100% vermeiden. Es gibt noch keine Behandlungsrichtlinien, wie Rezidive zu verhindern sind, sondern nur persönliche Erfahrungen. Es hat sich folgendes Vorgehen bewährt:
1.) Nach einer Clindamycin Therapie über 7 – 10 Tage erfolgt die Verordnung einer Kombinationstherapie bis zur Beschwerdefreiheit, mindestens jedoch für 3 Wochen.
2.) Über einen Monat wird an zwei Behandlungstagen pro Woche (z.B. Mittwoch und Sonntag) die letzte erfolgreiche Kombinationstherapie eingenommen.
3.) Über einen zweiten Monat wird an einem Behandlungstag pro Woche die letzte
erfolgreiche Kombinationstherapie eingenommen.
Bei Patienten mit sehr schwerem oder sehr langem Krankheitsverlauf ist es manchmal sinnvoll, dieses Schema leicht abzuwandeln. Im ersten Monat der Rezidivprophylaxe verordne ich dann eine Einnahme der Kombinationstherapie an 3 Tagen in der Woche und im zweiten Monat an 2 Tagen in der Woche. Auf jeden Fall müssen Rückschritte während dieser Phase unbedingt vermieden werden. Nach meiner Erfahrung tritt ein Rückfall nach solch einer Prophylaxe erst sehr viel später oder gar nicht mehr auf.
Nachtrag 3/2021: Im Fall dass eine rotierende Therapie Anwendung findet, wird die Rotation auch während der Rezidivprophylaxe fortgeführt damit auch in dieser Phase keine Wirkungs-verluste durch Anpassungsvorgänge der Toxoplasmen entstehen. Ein wöchentlicher Wechsel der Medikamentenkombination reicht hierfür aus, da auch bei 3 Therapietagen pro Woche (zum Beispiel Montag / Mittwoch / Freitag) die gleiche Kombination nicht über mehr als 5 Tage verabreicht wird.